药品不良反应登记表

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药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名：性别：男女出生日期：年 月 日民族：体重（）联系方式：家庭药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：病历号/门诊号不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：商 品 名 称通用名称（含剂型，监测期内品种用注明）生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：报告单位： 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：