药品不良反应登记表

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药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 编码 单位名称: 部门: 电话: 报告日期: 年 月 日患者姓名:性别:男女出生日期:年 月 日民族:体重()联系方式:家庭药品不良反应/事件:有 无 不详既往药品不良反应/事件情况:有 无 不详不良反应/事件名称:不良反应/事件发生时间:病历号/门诊号不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况:商 品 名 称通用名称(含剂型,监测期内品种用注明)生 产 厂 家批 号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件的结果:治愈 好转 有后遗症 表现: 死亡 直接死因: 死亡时间: 年 月 日原患疾病:对原患疾病的影响:不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现:国内有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有 无 不详关联性评价报告人: 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名:报告单位: 肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名:省级药品不良反应监测机构:肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名:国家药品不良反应监测机构:肯定 很可能 可能 可能有关 待评价 无法评价 签名:报告人职业(医疗机构):医生 药师 护士 报告人职务职称(企业): 报告人签名:

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